Mais de 66 mil atendimentos
realizados em unidades de saúde públicas do Ceará entre os anos de 2019 e 2023
foram a pacientes com planos de saúde. Dentre eles, em pelo menos 58 mil — 87%
do total —, o procedimento realizado estava coberto pelo contrato do
beneficiário com a operadora e o valor deve ser restituído ao Sistema Único de
Saúde (SUS), segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Outros quase 3 mil, entre
internações e procedimentos ambulatoriais, ainda estão sendo avaliados, segundo
dados da ANS.
A quantidade de procedimentos
que podem ser ressarcidos ao SUS no período analisado pode chegar a quase 61
mil, entre internações e procedimentos ambulatoriais, uma vez que quase 3 mil
dos que foram identificados ainda estão sendo avaliados, segundo os dados da
Agência.
O número é pequeno, quando
comparado aos mais de 592 milhões de atendimentos realizados na rede pública só
no Ceará, mas gerou uma cobrança de quase R$ 177,6 milhões em reembolso ao
Sistema Único de Saúde. As informações são da 18ª edição do Boletim Informativo
da ANS “Utilização do Sistema Único de Saúde por Beneficiários de Planos de
Saúde e Ressarcimento ao SUS”.
Ao longo dos cinco anos
analisados, foram 19.515 autorizações de internação hospitalar (AIH) —
outras 1.305 estão sendo avaliadas —, menos de 1% das mais de
2,5 milhões registradas no Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)
do Ministério da Saúde.
Já as autorizações de
Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade/Custo (APAC) — como
procedimentos clínicos e cirúrgicos — somaram 38.543, apenas 0,01% dos 589,6
milhões registrados pelo Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS),
também mantido pelo Ministério.
Desse montante cobrado pela
ANS às operadoras de saúde, apenas cerca de R$ 60,8 milhões foram pagos ou
estão em parcelamento, o que corresponde a menos de 35% do valor total. Com
isso, a dívida dos planos de saúde pelos atendimentos realizados na rede pública
do Ceará, entre 2019 e 2023, é de cerca de R$ 116,8 milhões.
É esse tipo de débito que o
Ministério da Saúde quer que os planos privados quitem por meio da oferta de
serviços especializados a usuários do SUS, no componente Ressarcimento do
Programa Agora Tem Especialistas.
Na segunda-feira (28), a Pasta
afirmou que a meta inicial é que R$ 750 milhões em dívidas de ressarcimento ao
SUS sejam convertidas em consultas, exames e cirurgias em 2025.
O programa do Governo Federal
tem como foco as seis áreas mais carentes de serviços especializados em todo o
País — oncologia, oftalmologia, ortopedia, otorrinolaringologia, cardiologia e
ginecologia — e considerar a demanda de estados e municípios.
Só no Ceará, as filas de
espera nessas áreas somam mais de 74,2 mil pessoas aguardando consultas,
segundo Breno Novais, coordenador de Monitoramento, Avaliação e Controle do
Sistema de Saúde da Secretaria da Saúde do Ceará (Sesa), informou ao Diário do
Nordeste em entrevista na última quinta-feira (31).
Oftalmologia: 21 mil
Ortopedia: 21 mil
Ginecologia: cerca de 16 mil
Otorrinolaringologia: 14 mil
Cardiologia: 2 mil
Oncologia: 200
Entenda as dívidas de
ressarcimento ao SUS
São muitos os motivos que
levam beneficiários de planos de saúde para atendimento em unidades públicas.
Uma razão frequente, segundo o médico sanitarista e gestor em saúde Álvaro
Madeira Neto, são casos de urgência e emergência. “Em casos de acidente ou mal
súbito, o paciente normalmente é levado ao hospital público mais próximo. E,
independentemente de ter plano ou não, ele será devidamente atendido”, afirma.
Outro caso comum é a busca
pela rede pública para realizar procedimentos de alta complexidade. “A rede
privada do plano, às vezes, não tem aquela disponibilidade imediata ou aquela
capacidade instalada, e o beneficiário vai acabar tratando determinada enfermidade
em centros de referências do SUS”. complementa.
A médica sanitarista Ligia
Bahia, professora titular da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ),
acrescenta a negativa e a postergação do atendimento, por parte das operadoras,
além da demora para realizar os procedimentos. “As operadoras funcionam sob uma
lógica de autorizações e negações que dependem de condições muitas vezes
ignoradas pelos clientes, como acesso condicionado ao tipo de plano”, afirma.
Nas unidades públicas de saúde
do Ceará, entre 2019 e 2024, dos mais de 66,6 mil atendimentos a beneficiários
de planos privados no SUS, cerca de 36% foram referentes a Autorizações de
Internação Hospitalar (AIH) e os outros 64%, a Autorizações e Procedimentos de
Alta Complexidade do SUS (APAC). Os dados também estão disponíveis no boletim
da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
“Os dados da ANS sobre esses
ressarcimentos indicam, de fato, que os procedimentos que mais originam as
cobranças dos planos incluem hemodiálise, tratamento de infecções graves,
cirurgias múltiplas, tratamento de doenças infecciosas severas, acompanhamento
pós-transplante de órgãos, terapias oncológicas, até mesmo, em alguns, casos
parto”, complementa o médico.
Quando a Agência Nacional de
Saúde Suplementar identifica que um atendimento a beneficiário de plano de
saúde foi realizado no SUS, a operadora é notificada para ressarcir o sistema
público ou apresentar defesa. Elas podem recorrer em duas instâncias para
provar que o ressarcimento não é devido.
Historicamente, segundo Álvaro
Madeira Neto, essas são dívidas “muito difíceis” de serem recuperadas. Há
operadoras que têm resistência em pagar os valores identificados, e isso é
percebido por meio de contestações administrativas e judiciais dessas cobranças.
“Todo esse trâmite acaba
levando a uma dívida que vai acumulando valores expressivos ao longo do tempo,
já que muitas operadoras contestam, muitas operadoras atrasam esses
reembolsos”, afirma.
O Ministério da Saúde estima
que a dívida dos planos de saúde, em todo o País, é de R$ 1,3 bi. Esses
débitos, segundo o médico sanitarista, representam recursos “fundamentais” que
deixam de ingressar no financiamento público da saúde.
Como funciona a cobrança de
ressarcimento
O processo começa com o
cruzamento dos dados do Departamento de Informática do SUS (Datasus) sobre
atendimentos da rede pública com as informações do Sistema de Informações de
Beneficiários (SIB) dos planos de saúde;
Os atendimentos identificação
como aptos a serem cobrados são encaminhados pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) para as operadoras dos planos de saúde, para que elas efetuem
o pagamento ou apresentem defesa;
Os planos de saúde podem
recorrer em duas instâncias. Inicialmente, é protocolada uma impugnação e, caso
haja o indeferimento das alegações, é possível apresentar recurso;
Se a solicitação for
indeferida, a operadora deve pagar os valores apurados pela Agência;
Em caso de inadimplência, as
operadoras são inscritas em dívida ativa e no Cadastro Informativo de Créditos
não quitados do Setor Público federal (Cadin), assim como ficam sujeitas à
cobrança judicial;
Os valores ressarcidos, por
sua vez, são encaminhados ao Fundo Nacional de Saúde (FNS) para serem
reaplicados em programas prioritários do Ministério da Saúde.
“Desta forma, o ressarcimento
pode ser visto como um importante mecanismo de regulação, que possibilita
identificar como as operadoras estão procedendo em relação ao cumprimento dos
contratos dos beneficiários e se possuem uma rede de atendimento adequada”,
explica a ANS, em publicação sobre os procedimentos de cobrança.
Como funciona a cobrança de
ressarcimento
O processo começa com o
cruzamento dos dados do Departamento de Informática do SUS (Datasus) sobre
atendimentos da rede pública com as informações do Sistema de Informações de
Beneficiários (SIB) dos planos de saúde;
Os atendimentos identificação
como aptos a serem cobrados são encaminhados pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) para as operadoras dos planos de saúde, para que elas efetuem
o pagamento ou apresentem defesa;
Os planos de saúde podem
recorrer em duas instâncias. Inicialmente, é protocolada uma impugnação e, caso
haja o indeferimento das alegações, é possível apresentar recurso;
Se a solicitação for
indeferida, a operadora deve pagar os valores apurados pela Agência;
Em caso de inadimplência, as
operadoras são inscritas em dívida ativa e no Cadastro Informativo de Créditos
não quitados do Setor Público federal (Cadin), assim como ficam sujeitas à
cobrança judicial;
Os valores ressarcidos, por
sua vez, são encaminhados ao Fundo Nacional de Saúde (FNS) para serem
reaplicados em programas prioritários do Ministério da Saúde.
“Desta forma, o ressarcimento
pode ser visto como um importante mecanismo de regulação, que possibilita
identificar como as operadoras estão procedendo em relação ao cumprimento dos
contratos dos beneficiários e se possuem uma rede de atendimento adequada”,
explica a ANS, em publicação sobre os procedimentos de cobrança.
Como vai funcionar a troca de
dívidas
Para participar dessa
iniciativa e converter dívidas em atendimentos especializados, a operadora de
plano de saúde deve aderir ao programa por meio de edital, apresentar
capacidade técnica e operacional para ofertar atendimentos, estar regular com o
envio das informações periódicas à ANS e não se encontrar em processo de
liquidação (sendo encerrada judicial ou administrativamente) ou impedida de
contratar com a Administração Pública.
Os planos de saúde também
devem indicar os débitos de ressarcimento e apresentar proposta de oferta que
atende demandas locais de saúde.
R$ 1,3 bi
Dúvida estimada de
ressarcimento ao SUS dos planos de saúde no Brasil
Após a adesão ser aprovada, os
valores a serem convertidos em atendimentos são negociados com a ANS ou com a
Procuradoria-Geral Federal (PGF), em caso de dívidas ativas. Depois disso, um
rol de serviços ofertados será disponibilizado ao SUS conforme a demanda
existente na regulação local e regional.
Com base em uma tabela
própria, o programa vai remunerar a operadora após a conclusão do conjunto de
atendimentos previstos nos combos de cuidados — as Ofertas de Cuidados
Integrados (OCIs), pacote de serviços que inclui consultas, exames e
tratamentos, inclusive cirurgias —, que devem ser realizados em prazos
definidos.
Os serviços prestados pelos
planos de saúde vão gerar o Certificado de Obrigação de Ressarcimento (COR),
necessário para abater a dívida com o SUS. Para isso, o programa estabelece uma
produção mínima de R$ 100 mil por mês, para evitar pulverização dos serviços.
Em regiões com menos instituições e grande demanda, o valor mínimo é de R$ 50
mil mensal.
A Portaria nº 7.702, de 28 de
julho, prevê monitoramento conjunto entre Ministério da Saúde, ANS, entes
federativos participantes e grupo condutor tripartite de implementação e
monitoramento. Em caso de descumprimentos — com inexecução dos serviços acordados
ou execução inferior a 90% — as operadoras poderão ser multadas e até excluídas
do Programa.
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